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QUELLE SPÉCIFICITÉ DES TROUBLES NEUROCOGNITIFS CHEZ LES PVVIH SOUS TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL ?

Pr Alain MAKINSON

Pr Alain MAKINSON

Infectiologue, Service des maladies infectieuses et tropicales, CHU de Montpellier

Charline GARNIER

Mme Charline GARNIER

Psychologue spécialisée en Neuropsychologie, Hôpital de Jour Infectieux- CHD à La Roche-sur-Yon, CMMR Gériatrique du CHU de Nantes

0-30%

des PVVIH contrôlées virologiquement souffrent d’un TNC selon une étude de prévalence comparée [5,12]

+0%

de risque de TNC chez les PVVIH âgés de 55 à 70 ans avec une infection VIH contrôlée [5]

MoCA

l’outil de choix pour dépister les TNC [18]

Parler de spécificité, c’est aussi dire que l’infection VIH à un rôle dans la survenue des troubles neurocognitifs (TNC) chez les PVVIH.
Le VIH est un virus neurotrope qui atteint le système nerveux central dès les premiers jours de l’infection. [1]
La réplication virale, et son corollaire d’activation immunitaire chronique, est possible dans le système nerveux central, même sous traitement antirétroviral. [2] L’infection VIH pourrait aussi impliquer des anomalies de la micro-vascularisation cérébrale en lien avec l’âge plus avancé, l’hypertension artérielle et un taux bas de nadir CD4. L’impact du virus sur les fonctions cognitives est variable, mais probablement limité chez les personnes avec une maladie virale contrôlée, et notamment celles et ceux avec un taux de lymphocytes TCD4 élevé et un diagnostic de l’infection par le VIH à un stade précoce. [3]

Les TNC chez les PVVIH sous traitement antirétroviral sont d’étiologies multifactorielles, impliquant divers facteurs de risque importants dans la survenue des TNC et d’autres facteurs majoritairement non liés à l’infection à VIH. Les mécanismes sont vasculaires, inflammatoires et souvent intriqués. Des facteurs de risque (cf suite de l’article), parfois contrôlables, accélèrent ou accentuent les processus pathologiques. [4] L’étude ANRS EP58 HAND 55-70, comparant la prévalence des TNC chez les PVVIH par rapport à un groupe contrôle, a tout de même objectivé un surrisque de 50 % de TNC chez les PVVIH avec une infection VIH contrôlée (odds ratio 1,50 ; IC95% : 1,04-2,16), âgées de 55 à 70 ans, après ajustement sur les facteurs de confusion, dont le niveau d'éducation. [5]

  • Quels sont les autres facteurs de risque associés aux TNC ?

    Il est donc essentiel de rechercher les autres facteurs contributifs ou associés de TNC chez les PVVIH. Ces facteurs sont principalement l’âge avancé, les pathologies vasculaires avérées, un nadir CD4 < 200/mm3, un antécédent d’infections opportunistes ou de pathologie du SNC, une charge virale plasmatique détectable, une co-infection par le VHC, une consommation de substances psychoactives, de troubles psychiatriques, un syndrome d‘apnée du sommeil, un syndrome de fragilité, une mauvaise observance. [6-9] La concomitance d’un syndrome de fragilité et de TNC est une association objectivée, en population générale, comme synergique des évènements péjoratifs de la vie (chute, décès, hospitalisation…) et statistiquement corrélé, qui porte le nom de « cognitive frailty ». [8] Elle a été récemment mise en évidence dans la cohorte SEPTAVIH chez les PVVIH. [10]

  • Quelle épidémiologie des TNC chez les PVVIH en 2023 ?

    Les prévalences dans la littérature sont variables puisqu'elles vont dépendre des caractéristiques des populations étudiées, en tout premier l'âge des PVVIH et la prise ou non d'un traitement antirétroviral efficace, mais aussi des méthodes de classification de troubles neurocognitifs. [5,11,12] Ce qui compte aussi pour affirmer un diagnostic est la persistance dans le temps des sous-performances cognitives, ce qui est rarement réalisé dans les études transversales*. Les études s'accordent sur une prévalence comparée des TNC chez les PVVIH contrôlées virologiquement de 20 à 30 %. [5,12] La classification HAND (pour HIV-associated neurocognitive disorders) distingue trois niveaux de gravité croissante reposant sur l'une évaluation neuropsychologique détaillée d'au moins 5 domaines neurocognitifs et de conséquences dans les activités de la vie quotidienne : déficit cognitif asymptomatique, trouble cognitif avec un impact modéré sur les activités et démence associée au VIH. [13] Les deux premières catégories sont les plus prévalentes ; l'incidence des démences (souvent liées à une réplication virale ou encéphalopathie VIH) ayant heureusement fortement diminuée. [5,14]

    Cependant, cette classification, initialement définie pour la recherche [13], est critiquée notamment en raison d'un seuil psychométrique d'anomalie trop faible induisant de nombreux faux positifs. [13] Elle est remise en question actuellement. C'est donc une prévalence plus faible de TNC qui est probablement présente chez nos patients dont la maladie VIH est contrôlée. [15,16]

    *avis d'experts

  • Qui doit-on dépister ?

    La question du dépistage, ainsi que celle de la signification et du pronostic des TNC mineurs ou non, sont d'importance. En effet, ces derniers peuvent avoir un impact sur l'observance du traitement antirétroviral et sur la qualité de vie. [9] Une correction des facteurs de risques modifiables pourrait aussi réduire le risque d'évolution vers des formes symptomatiques de déclin cognitif. [17,18] Il n'est cependant pas anodin de dépister une personne de façon « systématique », alors que cette personne n'exprime pas de plainte ou de demande. La confirmation de TNC et les procédures diagnostiques peuvent en effet être très anxiogènes. Le rôle du médecin référent et la compréhension des enjeux d'un dépistage de la PVVIH sont essentiels. [9] Ainsi, il existe probablement trois cas d'indication de dépistage avec l'aide d'outil : [9]

    • La plainte cognitive
    • La présence de symptômes évocateurs de TNC
    • La présence de plusieurs facteurs de risque de TNC

    Pour sa simplicité et sa bonne acceptabilité, la MoCA (Montreal Cognitive Assessment, www.mocatest.org) est l'outil de choix, si un seul devait être choisi. [19]

  • Qu'est-ce que la neuropsychologie clinique ?

    La neuropsychologie s’intéresse aux interactions entre la vie psychique, les conduites et les fonctions cérébrales qui les sous-tendent. [20]

    L’examen neuropsychologique est une méthode particulière d’évaluation psychologique, médiée par des tests psychométriques investiguant les sphères cognitives dans l’ensemble de leurs dimensions et processus. a Classiquement on distingue les capacités instrumentales (langage/praxies = capacités d’organisation et de structuration gestuelle/gnosies = capacités de reconnaissance), la (les) mémoire(s), les fonctions exécutives (fonctions de contrôle cognitif et comportemental intervenant dans les situations non routinières), et les capacités attentionnelles. [21]

    Plusieurs niveaux d’analyses sont considérés :

    • quantitative/qualitative (analyse des scores en fonction des données de références, avec interprétation au regard des processus en jeux et des observations cliniques du patient en situation)
    • inter/intra-individuelle (comparaison du sujet au regard des personnes ayant les mêmes caractéristiques socio-démographiques, mais également au regard du niveau personnel attendu)
    • psychodynamique (analyse des processus thymiques et psychiques mis en place par la personne et leurs impacts potentiels dans l’expression des aptitudes cognitives)

    Le bilan permet de mettre en lumière un tableau clinique à travers l’établissement d’un profil relatif en points forts /faibles. Il met en évidence les éventuels mécanismes à l’origine des symptômes et permet d’amorcer un plan thérapeutique en fonction des impacts subjectifs et/ ou fonctionnels.

    La démarche neuropsychologique s’effectue dans une perspective intégrative, ne réduisant pas les difficultés du patient à une lésion cérébrale, mais prenant en compte les différents modulateurs et facteurs impliqués qu’ils soient psychologiques, sociaux ou environnementaux. L’idée est de « Penser la complexité », avec pour finalité de promouvoir et d’accompagner l’autonomie du sujet*.

    a Les processus cognitifs correspondent aux différents modes et/ou étapes à travers lesquels un système traite l’information. Chaque dimension/fonction cognitive regroupe plusieurs processus qu’il s’agit de distinguer.

    *avis d'experts

  • Y-a-t-il un phénotype clinique spécifique chez la PVVIH ?

    Selon l’étude de Gott, environ 60% des PVVIH seront confrontés à un épisode de TNC plus ou moins évolutif au cours de leur suivi. [22]

    L’infection à VIH peut affecter de multiples régions cérébrales. [2] Des anomalies structurelles de la substance blanche ont été identifiées, avec atteinte prédominante des boucles striato-frontales entrainant une déconnexion fonctionnelle des ganglions de la base et du néocortex. [23]

    Au niveau clinique, un dysfonctionnement exécutif semble dominer au sein de la littérature, venant impacter de manière secondaire le fonctionnement des autres domaines cognitifs. [24] Des troubles attentionnels, indépendants des troubles exécutifs, tendent à émerger dans des études d’approche neuropsychologique plus spécifiques et pourraient également constituer un point cible du profil. [25] Le ralentissement de la vitesse de traitement, un symptôme de l’ère pré-ARV, apparaît aujourd’hui moins dominant et peut, s’il est présent, moduler le fonctionnement des autres fonctions supérieures et altérer l’efficience cognitive. [26] Au niveau mnésique, des résultats divergents suggèrent une variabilité interindividuelle chez la PVVIH, avec des profils corticaux et sous-corticaux. Quoi qu’il en soit, une vigilance particulière doit être accordée aux PVVIH avançant en âge car elles présentent un risque majoré de TNC. [26]

    La question du diagnostic différentiel est importante en raison de fréquentes comorbidités chez les PVVIH et du vieillissement de la population. [26] Cette sémiologie exécutive/attentionnelle peut également se retrouver dans de nombreuses situations - notamment thymique/psychique, d’addiction ou cardio-vasculaires – que l’on sait plus présentes chez les PVVIH*. Avec l’avancée en âge, une association possible avec une pathologie neuro-évolutive sous-jacente doit également être interrogée. [9]

    D’un point de vue évolutif, il existe une importante hétérogénéité des trajectoires cognitives en population générale. [27] Chez les PVVIH, cette pluralité des trajectoires est également retrouvée. [22] Les études tendent toutefois en faveur d’un risque augmenté d’évolution des TNC asymptomatiques vers des formes plus sévères [18], d’où l’importance d’informer et d’interroger les patients au regard de cette problématique.

    *avis d'experts

  • L’identification de TNC chez les PVVIH, quel intérêt et prise en soin ?

    Au-delà de l’aide au diagnostic, de l’analyse étiologique et différentielle, l’identification de TNC chez la PVVIH va permettre l’adaptation et l’anticipation de la prise en charge en fonction du potentiel impact sur l’observance thérapeutique et le devenir du sujet dans son autonomie fonctionnelle. L’analyse neuropsychologique constitue une aide à la compréhension des potentialités et difficultés du patient, concourant à une meilleure accommodation dans la dyade relationnelle. Pour le patient, cela ouvre un espace de parole et des possibilités d’ajustements en fonction de sa demande*.

    En premier lieu, l’entretien de restitution à la suite du bilan vise un travail de psychoéducation, des conseils en lien avec la vie quotidienne, la mise en exergue de facteurs d’optimisation (personnels et/ ou contextuels) et le développement de capacités métacognitives b et de mise en lumière des difficultés ; l’ensemble permettant au patient de mieux comprendre et s’ajuster aux TNC*.
    Dans un second temps, des prises en charge peuvent être proposées (d’orientation psychothérapeutique, cognitivo-comportementale ou à visée de réhabilitation cognitive [28,29] par exemple). Toutefois, toute démarche doit se construire avec le patient, dans le respect de sa temporalité face à l’appréhension de cette thématique.

    Globalement, les plaintes cognitives sont corrélées aux TNC objectivés. [30,31] Attention cependant à une surestimation dans les troubles thymiques et une sous-estimation liée aux dysfonctionnements exécutifs (fonctions mediatrices clés dans les capacités de prise de conscience des troubles, dont l’atteinte peut conduire à des phénomènes d’anosognosie ou d’anosodiaphorie). c Une méconnaissance des troubles peut augmenter les difficultés en vie quotidienne car les personnes ne vont pas mettre en place les stratégies compensatoires nécessaires. [31]

    *avis d'experts

    bCapacités permettant au patient d’accéder à des connaissances et compétences sur ses propres processus mentaux, c’est-à-dire à pouvoir « penser sur ses propres pensées et capacités »

    cIncapacité à reconnaître les troubles cognitivo-comportementaux et fonctionnels, et/ou d’apprécier adéquatement leur gravité et potentiels impacts

Des possibilités de prévention primaire et d’accompagnement des TNC existent, laissant une part d’action possible au cas par cas. Avec l’avancée en âge, il apparaît donc important de pouvoir singulariser le parcours clinique en systématisant la sensibilisation et le questionnement autour des TNC, tout en les intégrant aux autres fragilités gériatriques*.

Références :

  1. Haute Autorité de Santé. VIH. Consultation de suivi en médecine générale des personnes sous traitement antirétroviral. 2018.
  2. Hong S, Banks WA. Role of the immune system in HIV-associated neuroinflammation and neurocognitive implications. Brain Behav Immun 2015 :1-12
  3. Moulignier A, Savatovsky J, Assoumou L, Lescure FX, Lamirel C, Godin O, et al. Silent Cerebral Small-Vessel Disease Is Twice as Prevalent in Middle-Aged Individuals With Well-Controlled, Combination Antiretroviral Therapy-Treated Human Immunodeficiency Virus (HIV) Than in HIV-Uninfected Individuals. Clin Infect Dis. 2018;66(11):1762-9.
  4. Norton S, Matthews FE, Barnes DE, Yaffe K, Brayne C. Potential for primary prevention of Alzheimer's disease: an analysis of population-based data. Lancet Neurol. 2014;13(8):788-94.
  5. Makinson A, Dubois J, Eymard-Duvernay S, Leclercq P, Zaegel-Faucher O, Bernard L, et al. Increased Prevalence of Neurocognitive Impairment in Aging People Living With Human Immunodeficiency Virus: The ANRS EP58 HAND 55-70 Study. Clin Infect Dis. 2020;70(12):2641-8.
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  7. Wright EJ, Grund B, Robertson K, Brew BJ, Roediger M, Bain MP, et al. Cardiovascular risk factors associated with lower baseline cognitive performance in HIV-positive persons. Neurology. 2010;75(10):864-73.
  8. Kelaiditi E, Cesari M, Canevelli M, van Kan GA, Ousset PJ, Gillette-Guyonnet S, et al. Cognitive frailty: rational and definition from an (I.A.N.A./I.A.G.G.) international consensus group. J Nutr Health Aging. 2013;17(9):726-34
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NP-FR-HVU-WCNT-230008-V1 - Juin 2023