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LA POLYMÉDICATION DES PATIENTS VIEILLISSANT AVEC LE VIH

Doctor Riaudel

Dr Typhaine RIAUDEL

Praticien hospitalier en Médecine Polyvalente Gériatrique et en consultations gériatriques mémoire, Hôpital Bellier CHU de Nantes

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décès/an en France parmi les + de 65 ans pour cause d’accidents médicamenteux

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hospitalisations/an en France parmi les + de 65 ans pour cause d’accidents médicamenteux

Selon les chiffres de l’assurance maladie Pays de la Loire de mars 2019, parmi les personnes de plus de 65 ans les accidents médicamenteux seraient responsables de 7500 décès/an en France, et de 130000 hospitalisations par an.[1] Les personnes les plus à risques de ces évènements sont les personnes de plus de 65 ans, du fait de l’augmentation des comorbidités avec l’âge, du nombre de médicaments et des interactions liées à la polymédication.[1]

Nous nous intéressons ici plus particulièrement à la polymédication des personnes de plus de 65 ans vivant avec le VIH dans le cadre de la campagne de communication actuelle sur le vieillissement de la population vivant avec le VIH (PVVIH).

La polymédication est définie par l’Organisation Mondiale de la Santé comme « l’administration de nombreux médicaments de façon simultanée ou par l’administration d’un nombre excessif de médicaments. » .[2] Elle peut être appropriée mais aussi inappropriée et entrainer des effets secondaires ou des interactions médicamenteuses.[2]

Il y a plusieurs indicateurs de polymédication mais pas de réel consensus sur le nombre de médicaments définissant la polymédication. Dans l’article de l’IRDES (institut de recherche et documentation –– économie de la santé), on relève plusieurs manières de mesurer la polymédication : continue (prescrite au moins 3 fois dans l’année), cumulative (cumul des médicaments prescrits par trimestre) et simultanée (un jour au hasard ou un jour moyen). [2]

Les interprétations de ces différentes manières de mesures sont très variables car dépendantes de ce que l’on cherche à analyser : les effets indésirables des traitements « indispensables », le nombre de médications pouvant avoir à la fois un effet bénéfique et un effet délétère, les prescriptions inappropriées. [2]

Malgré tout, on peut considérer qu’une ordonnance mérite d’être analysée et discutée à partir de 5 principes actifs.

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millions de personnes en France ont au moins 5 médicaments

En effet, en France, selon les données de l’assurance maladie, 3,9 millions de personnes ont au moins 5 médicaments et 40% des plus de 75 ans ont plus de 10 médicaments. En Pays de la Loire en mars 2019, sur 3 mois, le relevé des prescriptions montre que 7,3% des plus de 65 ans ont au moins 10 médicaments. [2]

Il apparait donc évident devant ces chiffres inquiétants de savoir analyser une ordonnance, discuter la pertinence de chaque molécule, connaitre les principales interactions médicamenteuses et les effets indésirables afin d’éviter les accidents médicamenteux et contribuer à diminuer les hospitalisations pour iatrogénie médicamenteuse notamment pour les patients de plus de 65 ans vivant avec le VIH. [2]

  • Les particularités physiologiques du vieillissement et les modifications pharmacologiques qui en découlent

    Le vieillissement est pluri factoriel : physiologique, morphologique, cellulaire et moléculaire mais aussi social et psychologique. On comprend donc que l’alimentation, l’activité physique et les maladies intercurrentes auront un impact sur le délai d’évolution et d’apparition de la sénescence du corps humain. [4]

    Du fait des modifications physiologiques et morphologiques liées au vieillissement, les effets pharmacologiques de nombreux principes actifs doivent être connus car nécessiteront une adaptation de prescription. Il existe par ailleurs une susceptibilité individuelle aux médicaments notable. [5]

    Les principales modifications d’organes liées au vieillissement :

    • Dans le système nerveux central, on observe une augmentation du passage de la barrière hémato encéphalique, ce qui augmente l’effet sédatif des médicaments comme les benzodiazépines par exemple. [6,7,8]
    • Métabolisme rénal : on observe une diminution de la filtration glomérulaire, de la masse rénale et de la sécrétion tubaire qui entrainent une diminution de l’élimination des médicaments, augmentation des concentrations plasmatiques et augmentation des métabolites actifs. [9]
    • Appareil digestif : l’absorption des médicaments est diminuée par le ralentissement digestif. [10,11]
    • Composition corporelle et liaisons protéiques : on note avec l’âge une diminution de la concentration sérique des protéines et diminution de la masse maigre, entrainant une augmentation de la fraction libre des médicaments donc à risque de surdosage, une augmentation de la masse adipeuse qui augmente le volume de distribution des médicaments liposolubles (comme les psychotropes) et enfin la diminution de l’eau corporelle totale qui diminue le volume de distribution des médicaments hydrosolubles (comme dérivés digitaliques à risque de surdosage). [10,12]
    • Par ailleurs, avec le vieillissement, on observe une diminution des capacités cognitives et des troubles de l’attention 1,7, ce qui peut entrainer des erreurs dans les prises des médicaments. Nous faisons ici la distinction entre les troubles de la mémoire liés à l’âge non pathologiques et les véritables troubles neurocognitifs majeurs qui auront un impact beaucoup plus important sur l’autonomie du patient et sur son observance. [13]
    • Au niveau sensoriel, les troubles visuels sont plus fréquents avec l’âge et cause d’erreur potentielle dans les prises des médicaments quotidiens ou préparation du pilulier. On observe en effet une diminution de l’acuité visuelle avec une opacification progressive du cristallin et la presbytie. [4]
    • La diminution des capacités physiques et les douleurs articulaires fréquentes peuvent être un frein à l’observance médicamenteuse si la personne a des difficultés à se déplacer seule et accéder à son traitement quotidien. [4]

    Enfin, des facteurs psychosociaux peuvent aggraver les risques d’accidents iatrogéniques [1] comme l’isolement social, les changements de mode de vie, la perte d’autonomie, facteurs qui sont très fréquents chez les Patients vieillissants avec le VIH.

  • Les principaux effets indésirables et interactions médicamenteuses

    • On définit les effets indésirables comme des réactions nocives et non voulues dues à l’utilisation d’un médicament à posologie habituelle ou résultant d’un mésusage, ils peuvent être attendus c’est-à-dire répertoriés par l’Agence Nationale du médicament ou inattendus, plus ou moins fréquents et plus ou moins graves. [14]
    • On distingue 2 types d’interactions médicamenteuses (IM) :

    Les IM pharmacocinétiques : Elles concernent les médicaments à index thérapeutique étroit, dont les seuils de toxicité par surdosage et d’inefficacité par sous-dosage sont proches. L’Ordre National des Pharmaciens propose une liste des médicaments à marge thérapeutique étroite que vous pouvez consulter sur le lien suivant [15] :

    https://www.ordre.pharmacien.fr/les-communications/focus-sur/les-actualites/la-liste-des-medicaments-a-marge-therapeutique-etroite-non-substituables-est-etendue

    Les IM pharmacodynamiques : l’activité pharmacodynamique d’un médicament peut avoir une synergie additive (amplifier l’effet d’un autre médicament : par exemple, l‘association d’un antihypertenseur avec un antidépresseur tricyclique va augmenter le risque d’hypotension orthostatique par l’effet alpha bloquant du tricyclique) ou être potentialisatrice (un diurétique hypokaliémiant augmentera le risque de torsade de pointe d’un neuroleptique qui allonge le QT). [16] A l’inverse, l’activité pharmacodynamique d’un médicament peut antagoniser l’activité pharmacodynamique d’un autre médicament (exemple des neuroleptiques et des agonistes dopaminergiques). [16]

    Les patients vieillissants avec le VIH sont plus à risque d’interactions médicamenteuses, notamment entre les traitements antirétoviraux et les autres médicaments.

    Déclarez immédiatement tout effet suspecté d'être dû à un médicament à votre Centre régional de pharmacovigilance (CRPV) ou sur https://signalement.social-sante.gouv.fr

  • Les manifestations iatrogéniques fréquentes en gériatrie

    Au vu de ces données physiologiques sur le vieillissement et les mécanismes pharmacologiques, il est intéressant de préciser les manifestations iatrogéniques les plus fréquentes des personnes âgées qui doivent nous alerter et connaitre les effets spécifiques des médicaments fréquemment pourvoyeurs de iatrogénie en gériatrie.

    Ces manifestations sont très peu spécifiques : Chute, malaise, troubles de la vision, troubles digestifs, vertiges, saignements, confusion, troubles de l’équilibre, perte d’appétit[1] ; pourtant, après avoir éliminé une cause médicale, infectieuse, neurologique ou traumatique, l’évaluation des différents médicaments est indispensable car ils peuvent en être responsable.

    Sur le tableau suivant, sont répertoriées de façon non exhaustive les manifestations iatrogéniques possibles selon différentes classes thérapeutiques [1,17,18,19,20,21] :

    Classes thérapeutiques
    Manifestations iatrogéniques possibles
    Diurétiques Déshydratation, hypotension, hypokaliémie,hyponatrémie
    Antihypertenseur, médicaments cardiovasculaires, antiarythmiques Hypotension, chute, œdèmes, vertiges
    Anticoagulants Hémorragies
    Anti-inflammatoires Ulcères, hémorragies, allergies, Insuffisance rénale
    Anti-infectieux Allergies, allongement du QT
    Antipsychotiques Allongement du QT, hypotension, somnolence, sédation, chutes, confusion, troubles digestifs, syndrome extra pyramidal, toxicité hématologique, prise de poids, diabète
    Antidépresseurs Hyponatrémie, allongement du QT, hypotension, HTA, vertiges, troubles digestifs, AVC
    Les corticoïdes Diabète cortico-induit, ostéoporose
    Antirétroviraux En savoir plus sur le site de référence sur les interactions médicamenteuses avec les antirétroviraux sur le site de l’université de Liverpool

  • Focus sur les médicaments à effets anticholinergiques

    En 2021, l’OMEDIT Pays de la Loire (Observatoire du Médicament, des Dispositifs médicaux et de l’Innovation Thérapeutique) a créé un document répertoriant les médicaments anticholinergiques, leurs risques, les modalités de leur utilisation notamment chez le sujet âgé. Ce sont des molécules potentiellement inappropriées en gériatrie.

    Cette approche est très intéressante car elle permet à la fois de connaitre les principaux effets des médicaments anticholinergiques centraux et périphériques, comprendre et mesurer l’effet cumulatif de ces molécules et leurs effets secondaires, afin de mettre en place des règles de prescriptions et dans la mesure du possible, éviter ou adapter leur utilisation (comme la prescription la plus courte possible ou trouver une alternative thérapeutique). [6]

    • Effets cholinergiques centraux : Syndrome confusionnel et agitation, Fatigue, somnolence, Chutes, Hypotension orthostatique, Vertiges, thermorégulation [6,7]
    • Effets cholinergiques périphériques : Tachycardie, Troubles visuels (accommodation, sécheresse oculaire), Sécheresse buccale, Constipation, Rétention urinaire [6]

    Tableau 1 : Echelle du risque cognitif lié aux anticholinergiques (ACB) – Echelle de Boustani et al.

    → EI CENTRAUX

    Tableau 2 : Echelle du Coefficient d’imprégnation anticholinergique (CIA) – Echelle de Briet et al.

    → EI PÉRIPHÉRIQUES

    Ces tableaux permettent donc de mesurer le degré d’imprégnation anticholinergique en calculant sur l’ordonnance du patient le score de chaque molécule. Pour le tableau 1 (échelle des effets anticholinergiques centraux), si le score est supérieur ou égal à 4, la charge anticholinergique est considérée comme trop élevée, il appartient alors au praticien après avoir identifié les molécules concernées de trouver des alternatives, ou à défaut, diminuer la durée de prescription ou la posologie. Dans le tableau 2 (échelle des effets anticholinergiques périphériques), la charge anticholinergique sera trop élevée si le score est supérieur ou égal à 5. [6]

  • Les prescriptions potentiellement inappropriées en gériatrie

    Ce sont des prescriptions ayant un rapport bénéfice/risque défavorable et/ou une efficacité discutable.[22]

    Le site de l’OMEDIT propose un ensemble d’outils d’aide à la révision de la prescription chez le sujet âgé, tels que la liste STOPP/START V2 ou le guide PAPA (Prescriptions médicamenteuses Adaptées aux Personnes Agées) en cardio-gériatrie (écrit par O. Hanon et P. Friocourt) : Personnes âgées - OMEDIT (omedit-paysdelaloire.fr)

    On y trouve une liste à jour des prescriptions potentiellement inappropriées.[23]

  • Les points clés de la lecture d’une ordonnance

    • Combien de molécules ? > 5 : ALERTE
    • Pour chaque molécule : Quelle Indication ? Depuis combien de temps ? Est-ce toujours pertinent ? Cette molécule peut-elle être stoppée ?
    • Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ? Un dosage a-t-il été réalisé récemment ?
    • Les symptômes dont se plaint le patient peuvent-ils être des effets secondaires ?
      •  o Selon la gravité de l’effet secondaire, celui-ci nécessitera l’arrêt de la molécule (ex hématome du psoas sous AVK) ou une diminution de dose (bradycardie sous Bétabloquant) ou un avis spécialiste (tremblement sous lithium)
    • Identifier les médicaments anticholinergiques et mesurer la charge anticholinergique :
      • Score effets anticholinergiques centraux ≥4 ou périphériques >5 : y a-t-il des alternatives thérapeutiques, évaluer possibilité de diminuer la posologie ou la durée de prescription
    • S’agit-il de prescriptions inappropriées ? (ex : AINS et insuffisance rénale)

  • Quand faire appel au gériatre ?

    « Le vieillissement de la population vivant avec le VIH nous invite à modifier notre regard et nos prises en charge afin de s’adapter et d’intégrer les particularités du vieillissement associées aux particularités du VIH, ses traitements et ses complications. La collaboration avec les gériatres peut permettre d’identifier les personnes âgées fragiles, de dépister les risques gériatriques tels que les chutes, la dénutrition, les troubles cognitifs, mais aussi les risques liés à la polymédication.

    Toutes les personnes âgées vieillissant avec le VIH n’auront pas besoin d’être évaluées par un gériatre mais toutes les personnes âgées mériteront une prise en charge adaptée, des questionnements sur leur ordonnance, sur leurs capacités cognitives, une évaluation du risque de chute, une surveillance de leur poids et surement un accompagnement face au grand risque de la perte d’autonomie et de l’isolement social.

    Au CHU de Nantes, nous avons mis en place une consultation gériatrique dans le service d’infectiologie VIH avec un gériatre et une neuropsychologue. Elle concerne les patients de plus de 70 ans. Les patients sont adressés par leur infectiologue référent, avec l’aide d’un document permettant de sélectionner et de préciser chaque demande (questionnaire de plainte cognitive et recherche de facteurs de fragilité). Selon le screening, le patient sera vu par le gériatre seul ou en consultation groupée avec le neuropsychologue s’il y a une plainte cognitive. Cette consultation a pour objectif de proposer un plan de soin personnalisé avec mise en évidence des fragilités gériatriques, diagnostic de trouble cognitif, une évaluation globale et évaluation de la polymédication. »

Références bibliographiques :

  1. Assurance Maladie Pays de la Loire. Avec vos médicaments, restez maître du jeu ! Dossier de presse. Mars 2019.
  2. IRDES. La polymédication : définitions, mesures et enjeux - Revue de la littérature et tests de mesure. Questions d’économie de la santé. N°204 - décembre 2014.
  3. Lavan A, et al. Methods to reduce prescribing errors in elderly patients with multimorbidity. Clinical Interventions in Aging. 2016 ;11 : 857-66
  4. De Jaeger. Physiologie du vieillissement. EMC - Kinésithérapie-Médecine physique- Réadaptation. 2018(1). Doi : 10.1016/S1283-0887(17)81322-0
  5. Vidal recos. Prescription et populations particulières : médicaments et personnes âgées. (Consulté le 12/07/23)
  6. OMEDIT - Médicament anticholinergiques chez le sujet âgé : les bons réflexes de prescription. Septembre 2021
  7. Gégu M, et al. Anticholinergiques oraux et inhalés chez le sujet âgé : leurs effets indésirables débordent le strict périmètre de la pneumologie. Info Respiration. 214 ; 124 : 31-4.
  8. Boustani M, et al. Impact of anticholinergics on the aging brain: a review and practical application. Aging Health 2008 ;4(3):311-20
  9. Laville M et Rognant N. Le vieillissement rénal : une fragilité prévisible et en partie évitable. Bull. Acad. Natle Méd. 2014 ; 198(4-5) : 673-88
  10. Wotquenne P, et al. La prescription médicamenteuse chez la personne âgée : que devons-nous savoir ? Rev Med Suisse 2006 ; 2 : 1878-83.
  11. Mangoni A and Jackson H. Age-related changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics: basic principles and practical applications. Br J Clin Pharmacol. 2003 ;57(1) :6-14.
  12. Péhourcq F et Molimard M. Pharmacocinétique chez le sujet âgé. Rev Mal Respir 2002 ; 19 : 356-62
  13. Lescure F-X et Moulignier A. Troubles cognitifs associés à l’infection VIH. Journal des Anti- infectieux. 2014 ;6(2) :64-73
  14. Collège National de Pharmacologie Médicale. Risque des médicament - Effets indésirables. https://pharmacomedicale.org/pharmacologie/risque-des-medicaments/47-effets-indesirables (Consulté le 17/07/2023).
  15. Ordre National des Pharmaciens. La liste des médicaments à marge thérapeutique étroite non substituables est étendue. https://www.ordre.pharmacien.fr/les-communications/focus-sur/les-actualites/la-liste-des-medicaments-a-marge-therapeutique-etroite-non-substituables-est-etendue (Consulté le 17/07/2023).
  16. Collège National de Pharmacologie Médicale. Risque des médicament - Interactions médicamenteuses. https://pharmacomedicale.org/pharmacologie/risque-des-medicaments/50- interactions-medicamenteuses (Consulté le 17/07/2023).
  17. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs Utilization Patterns and Risk of Adverse Events due to Drug-Drug Interactions among Elderly Patients: A Study from Jordan, https://doi.org/10.1016/j.jsps.2020.03.001
  18. Antidepressant Drugs Effects on Blood Pressure, https://doi.org/10.3389/fcvm.2021.704281
  19. Use of atypical antipsychotics in the elderly: a clinical review, http://dx.doi.org/10.2147/CIA.S63942
  20. Quantification of the risk of corticosteroid induced diabetes mellitus among the elderly, JGIM, 10.1046/j.1525-1497.2002.10649.x
  21. Briot K, Roux C. Glucocorticoid-induced osteoporosis. RMD Open. 2015;1:e000014. doi:10.1136/rmdopen-2014- 000014
  22. Médicaments potentiellement inappropriés aux personnes âgées : intérêt d’une liste adaptée à la pratique médicale française, La Revue de médecine interne 30 (2009) 592–601, doi:10.1016/j.revmed.2008.08.010
  23. Revue du Secteur des Sciences de la Santé de l’Université catholique de Louvain, Louvain Médical

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